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? 第10:2019年滑翔院区第七期临床病例讨论会摘编
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~~~MDS造血干细胞移植术后复杂并发症一例
2019年08月15日 星期四 出版 上一期??下一期
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2019年滑翔院区第七期临床病例讨论会摘编
MDS造血干细胞移植术后复杂并发症一例
图1为患者移植后出现皮疹后的皮肤情况
  主持人:第一血液内科病房?/?刘卓刚教授?王洪涛副教授

  病例摘要

  患者青年女性,以“心悸伴周身乏力1年余”主诉入院。

  现病史:患者1年前无明显原因出现心悸,活动后明显,活动耐力下降,步行50米自觉心悸,就诊于北京友谊医院,完善血常规显示:白细胞2.86×10^9/L,HGB?37g/L,红细胞0.95×10^9/L,血小板207×10^9/L,完善骨穿考虑骨髓增生减低,予患者应用促红细胞生成素治疗后出院。患者出院后自行应用中药治疗,但症状无明显缓解。10个月前就诊于上海瑞金医院,予输血及应用促红细胞生成素、维甲酸治疗,1个月后患者自觉心悸乏力症状无明显好转,遂1月前就诊中国血液研究院,送检标本监测到U2AF1基因编码序列发现S34Y序列突变,SRSF2基因编码序列发现P95L突变,LYST基因编码序列发现R2875H突变,GATA3基因编码序列发现A395T突变,诊断:骨髓增生异常综合症。患者近来无发热,无头痛,无头晕头迷,无咳嗽咳痰,无腹痛。大便正常,无尿频尿急尿痛,饮食睡眠良好,近期体重无明显变化。?

  既往史:有多次输血史,无输血反应,具体不详;否认高血压、冠心病等慢性病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤史。?

  入院查体:T:36.5°C,HP:90bpm,R:18次/分,血压120/70mmHg。神清语明,推入病房,查体合作。贫血貌,周身未见出血点及瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大,结膜苍白,皮肤巩膜无黄染。听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,肝肾区叩痛阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。?

  辅助检查:血常规:WBC:2.4×10^9/L,Hb:57g/L,PLT:27×10^9/L;凝血五项、生化未见异常。肝炎病毒:HBsAb:416.66mIU/ml,余阴性,CMV、EBV:IgG阳性,DNA均阴性。

  治疗经过:患者诊断明确,入院后完善移植相关体检,未见明显禁忌,拟行父供女HLA?3/6相合异基因造血干细胞移植(血型AB+供AB+),供者、受者移植前查体均未见明显异常。

  4-15日起给予BuCy+ATG方案预处理,具体方案:阿糖胞苷6.24g日一次静点第1-2天(-10,-9天),白消安7ml间隔6小时静点第3-5天(-8,-7,-6天),环磷酰胺2.8g日一次静点第6、7天(-5、-4天),司莫司汀400mg口服1次第8天(-3天)。予他克莫司2.5mg持续24小时静点及骁悉0.5g日两次口服,联合短程甲氨蝶呤静点预防移植物抗宿主病。同时辅以前列地尔10mg日一次静推预防肝静脉血栓形成,丽科伟250mg间隔12小时静点预防病毒感染,苯妥英钠口服预防白消安引起的癫痫等神经系统并发症,枢星静推止吐治疗,异丙嗪肌注预防过敏反应,阿拓莫兰静点保肝治疗,米开民静点预防真菌感染,碳酸氢钠静点碱化尿液,噻吗灵静点、复方新诺明口服预防感染。应用大剂量环磷酰胺期间对症补液补钾、碳酸氢钠静点碱化尿液、速尿及泽通利尿、美司钠静推解救环磷酰胺毒性、预防出血性膀胱炎。预处理过程中出现消化道出血及肠道感染。4月25日回输供者骨髓血干细胞800ml,4月26日回输供者外周血干细胞180ml,合计:MNC:6.29×10^8/Kg,CD34+细胞数:5.82×10^6/Kg。患者粒细胞+11d植活,血小板植入不良(+96d植活)。患者回输后骨髓抑制,粒细胞缺乏伴感染,先后给予替加环素、舒普深、达托霉素治疗后体温逐渐降至正常。+15d(5月11日)患者开始出现皮疹,并进行性加重,在普乐可复、骁悉免疫抑制基础上加用甲强龙、舒莱,后皮肤症状逐渐好转。+21d(5月17日)患者出现转氨酶、胆红素急剧升高,给予思美泰、优思弗、瑞甘、天晴甘美等保肝退黄治疗。+40d(6月5日)出现巨细胞病毒感染,+43d(6月8日)出现EB病毒感染,给予更昔洛韦联合磷甲酸钠抗病毒治疗后病毒复制转阴。+64d(7月1日)出现电解质紊乱,低钠。

  讨?论

  第一血液内科病房?王洪涛副教授(主持人)

  该患者为年轻女性,行造血干细胞移植,移植后各时间点行骨穿检查结果提示MDS完全缓解,嵌合率为100%。移植后出现体温持续升高的原因是粒缺发热还是病毒感染?移植后肝脏损伤的原因是什么?请呼吸科、感染科、消化科专家为我们解答。

  第二呼吸与重症监护内科病房?谭明旗教授

  血液科病人感染普遍复杂,移植患者存在严重粒缺,存在感染杆菌、球菌、真菌、病毒的可能,该患者用药已覆盖常见的杆菌和球菌,但该患者仍然发热,需考虑是否有出现耐药菌的可能,比如CRE或者耐药的粪肠球菌、屎肠球菌等。同时也需要考虑非感染性发热的可能,比如风湿、实质肿瘤的坏死吸收热。该患者为移植后患者,也需要考虑是否存在移植物抗宿主病,但从治疗过程看,应用激素对缓解发热效果不佳,可以评估是否需要调整激素用量或者加用免疫抑制剂。

  第三感染性疾病、肝病病房?黄芬教授

  该患者移植后21天出现肝功异常,移植前多次肝功化验均为正常,肝炎病毒提示存在保护性抗体。出现肝功能损伤最常见的原因是肝炎病毒感染,其次是非噬肝病毒,如EB病毒和巨细胞病毒,还有其他的病原体包括支原体、细菌,以及药物因素及自身免疫因素。首先判断是否为病毒性肝炎,之前化验乙肝丙肝没有抗原,甲肝IgG阳性提示为既往感染,不作为现症感染的依据,戊肝既往未筛查,建议将戊肝相关化验加入到移植前体检的项目中。结合病人的化验及临床症状,暂不考虑现症肝炎病毒感染。该病人出现肝功能损伤,不除外与EB病毒及巨细胞病毒感染相关,同时需要查找有没有其他的感染。病人之前应用过多种肝毒性药物,化验胆红素明显升高,并存在胆管损伤,需要考虑是否与药物相关。因为该病人应用过多种免疫抑制剂,所以暂不考虑自身免疫性来源的肝病。最后需要考虑的是移植相关的肝小静脉闭塞症,一般是在移植后20d出现黄疸,但该病人在24d左右出现最严重的的肝损伤,且移植的病人前21d会予肝素来预防肝小静脉闭塞症,所以这个可能性较小。结合病史及化验检查分析,该病人需要考虑是否与移植物抗宿主病相关,以及药物性肝损伤相关。

  第二消化内科病房?郑长清教授

  该患者出现转氨酶及胆红素升高的肝损伤,首先要考虑的是感染。患者存在表面抗体及核心抗体阳性,是否存在潜在感染,以及常见的机会感染包括细菌感染等。其次需要考虑的是药物性的肝损伤,病人预处理的BU/CY方案,包括其中的环磷酰胺以及白舒非,以及后期的免疫抑制剂都是有明显的肝脏毒性的药物。同时要考虑肝小静脉闭塞症的可能性,这是移植患者常出现的合并症之一,此病人没有出现肝大、腹水的表现,可能性较小。最后需要考虑的就是移植物抗宿主病。综合患者的情况,分析肝损伤的原因按可能性从大到小排列如下:药物性、移植物物抗宿主病、肝小静脉闭塞症、病毒感染。

  第一血液内科病房?王洪涛副教授(主持人)

  该患者调整抗生素用药后,体温及CRP较前下降,随后出现了持续的移植后电解质紊乱,原因是否考虑以下几种:消化道丢失?呕吐、腹泻?肾丢失?肾小管损伤,无法重吸收水和钠?肾上腺皮质功能减退?请内分泌及肾内科的教授帮我们分析。

  第二内分泌科病房?刘聪教授

  患者反复出现离子失衡首先要考虑肾上腺皮质功能减退,分肾上腺原因和垂体原因,大量输血可能导致肾上腺低功,垂体功能异常原因为压迫、转移瘤、大量输血等。分析患者化验回报,不存在肾上腺及垂体的低功。其次需要考虑抗利尿激素分泌异常综合征,它可能与恶性肿瘤、化疗药、抗病毒药有关,如尿渗透压明显升高可考虑该原因,该病人在低钙的情况下尿钙仍高,说明近曲小管可能损伤,不除外与药物相关。

  第二肾脏内科病房?刘大军教授

  该患者严重的离子失衡需要考虑肾小管功能及上皮细胞是否有损害,应从以下两方面考虑:首先是否有药物性的原因导致肾小管功能及上皮细胞的损害,移植前预处理的大剂量化疗药、移植后的各种免疫抑制剂均可能存在损伤肾功能的情况。其次需要考虑是否存在移植物抗宿主病导致的肾功能异常。

  总?结

  第一血液内科病房?刘卓刚教授(主持人)

  造血干细胞移植后的并发症累及多系统损害,可能出现的并发症如下:1、骨髓衰竭与全血细胞减少,伴各种感染,出血;2、口腔合并症;3、胃肠炎及腹泻;4、急性GVHD;5、肺部合并症(以间质性肺炎为代表);6、肝脏合并症(以VOD为代表);7、泌尿系合并症(以出血性膀胱炎为代表);8、神经系统合并症(以白质脑病为代表);9、心脏合并症;10、水与电解质紊乱;11、血栓性微血管病(TMA);12、排斥;13、早期复发。在积极对症解决各系统功能异常的同时,需谨慎查找原因,目前考虑患者的多系统损害可能与药物以及移植物抗宿主病相关。多学科协作可为患者提供最佳的诊断方向及治疗方案,对于此类复杂病例有很大的帮助。

  第一血液内科病房?/?王洪涛?刘卓刚?滑翔综合办公室?/?王婷?李海亮

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